護理師國考圖解 14
品質管理與病人安全｜如何防錯？
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重點
- 1 RCA回溯分析
- 根本原因分析，事件後找系統原因
- 2 RCA流程
- 還原事件→找根因→改善→追蹤
- 3 FMEA前瞻分析
- 失效模式與效應分析，事前辨識風險
- 4 FMEA流程
- 選流程→找失效→排風險→改善追蹤
- 5 共同核心
- 跨團隊改善系統，避免責怪個人
口訣：事後查根因，事前防失效
練習一題
衛生所調整預約制度後，平均候診時間縮短，但臨時有症狀居民的當日評估機會下降。為判斷改善有無造成其他損失，應如何評估？
- A. 比較調整前後已看診者的滿意度，據以評估臨時需求的可近性
- B. 依預約時段準時開診比例，評估臨時有症狀者是否被延誤
- C. 保留候診成效，另以臨時需求延誤比例作平衡指標
- D. 依每日完成的預約人次，推估當日臨時評估需求的滿足程度
看答案與解析
答案：C
- A（錯）：滿意度能反映服務經驗，但未獲評估者不在已看診樣本中，可能漏掉真正受影響者。
- B（錯）：準時率是流程指標，卻不能直接呈現臨時需求是否取得評估，需另設平衡指標。
- C（對）：保留候診成效指標並監測臨時需求延誤比例，可辨識預約制度改善對其他照護面向的非預期影響。
- D（錯）：預約量可呈現產能，但與未預約需求能否被評估不同，不能取代延誤比例。